Wenn die Wunde nicht zuheilen will

Chronische Wunden sind meist ein Symptom – nicht das eigentliche Problem. Die Ursachenklärung ist für die Heilung unabdingbar

Etwa 2,3 Mio. Menschen in Deutschland haben eine chronische Wunde, die einfach nicht heilen will. Dadurch leiden sie oft unter Schmerzen und laufen Gefahr für eine Infektion oder gar für eine Blutvergiftung. Das tägliche Leben oder auch Urlaubsreisen sind eingeschränkt durch fehlende Mobilität, bis hin zur sozialen Isolation. Ein Gespräch mit Dr. Volker Kiechle, Chefarzt der Gefäßchirurgie der Kliniken Südostbayern, über die unterschätzten Gefahren chronischer Wunden, die Suche nach den vielfältigen Ursachen und die wirksame Behandlung.

Herr Dr. Kiechle, viele Patientinnen und Patienten leben jahrelang mit offenen Wunden, meist an den Beinen. Was kann dafür der Auslöser sein?

Dr. Kiechle: Wichtig ist, die Wunde ist nicht die Erkrankung selbst, sondern ein Symptom. Und solange die Ursache dafür nicht gefunden ist, bleibt sie chronisch. Spätestens, wenn eine Wunde am Bein acht Wochen lang nicht zuheilt, sollte eine Untersuchung der Gefäße erfolgen, die in etwa 80 Prozent die Auslöser sind. Wenn Arterien verkalken, sich verengen oder verstopfen, Venenklappen versagen oder Lymphbahnen gestaut sind, fehlt dem Gewebe entweder Sauerstoff oder es sammelt sich Flüssigkeit – beides Gift für die Heilung. Die arterielle Verschlusskrankheit (AVK) etwa führt durch verengende arteriosklerotische Plaques zu einer Unterversorgung des Gewebes. Risikofaktoren sind hier Rauchen, Diabetes, Bluthochdruck, hohe Blutfette und auch Erbanlagen. Auf der venösen Seite verursachen Krampfadern oder Venenschädigungen nach einer Thrombose Stauungen und Wassereinlagerungen – ein Nährboden für das „Ulcus cruris venosum“. Und bei den Lymphgefäßen führt eine Kombination aus Entzündung und angeborener Schwäche zum Lymphstau. Auch Wassereinlagerungen bei Herz- oder Nierenerkrankungen, hartnäckiger Bakterienbefall oder die chronische Entzündung kleiner oder mittelgroßer Arterien zählen zu den Übeltätern. Es kann aber auch eine Nervenschädigung zugrunde liegen, etwa bei Diabetikern, oder es handelt sich um eine spezielle Hauterkrankung durch eine fehlgeleitete Immunreaktion. Sie sehen, die Ursachen sind mannigfaltig und teils auch kombiniert, deswegen müssen wir ganz genau hinschauen. Und die eigentliche Frage muss lauten: Warum ist die Wunde überhaupt entstanden?

Sie sprechen von eingehender Diagnostik. Wie sieht das konkret aus?

Unser Ansatz beruht auf drei Säulen: Abklärung der Wundursache, dann gezielte Behandlung dieser Ursache und begleitend natürlich die entsprechende Lokalbehandlung der Wunde mit allen modernen Möglichkeiten. Es beginnt mit einer gründlichen Anamnese: Wie lange besteht die Wunde? Bestehen Schmerzen? Gab es Vorbehandlungen? Dann folgt die klinische Untersuchung: Lage, Größe, Wundrand, Umgebungsreaktion. Sind Stauungserscheinungen sichtbar? Gibt es Einschränkungen der Sensibilität? Anschließend überprüfen wir die Durchblutung – mit Pulsabtastung und Ultraschall.

Wenn nötig, folgen CT-Angiografie oder MR-Angiografie zur weiteren Gefäßabklärung. Zusätzlich schauen wir auf Laborwerte, mögliche Infektionen, und veranlassen – insbesondere bei Verdacht auf ein bösartiges Geschehen – auch eine feingewebliche, sogenannte histologische, Untersuchung. Erst wenn wir wissen, was wir wirklich vor uns haben, können wir zielgenau therapieren.

Und wie sieht dann die Behandlung aus?

Das kommt auf die Ursache an: Wenn wir beispielsweise eine arterielle Durchblutungsstörung feststellen, müssen wir diese unbedingt behandeln: Dementsprechend etwa die verengte Arterie erweitern (mittels Ballonaufdehnung oder Stent) oder operativ mit einem Bypass, also einer Blutumleitung, die Blutversorgung der Peripherie verbessern. Wenn die Venen ursächlich sind, hilft Kompression und bei größeren Schädigungen ebenfalls eine Operation. Eine Wunde braucht meist ein Debridement – das heißt, wir müssen abgestorbenes Gewebe entfernen. Wenn eine Infektion nachgewiesen ist, können wir zusätzlich mit Antibiotika gegensteuern. All das ist nur unter stationären Bedingungen möglich, denn die Behandlung ist komplex, langwierig und die Fortschritte müssen täglich überprüft werden. Wichtig ist: Keine Maßnahme wird „ins Blaue“ getroffen, sondern gezielt auf Basis der Erkenntnisse der Diagnostik.

Abtragen von abgestorbenem Gewebe klingt drastisch. Was ist noch Teil der Therapie bei Ihnen in der Gefäßchirurgie?

Zunächst sollten die Betroffenen keine Angst haben vor stationärer Behandlung, denn das Abtragen von Gewebe ist oft der erste Schritt zur Heilung. Nach einer stationären Behandlung durch unser Team in der Gefäßchirurgie können Patientinnen und Patienten nach einigen Wochen wieder wundfrei sein. Neben den angesprochenen zentralen Maßnahmen, wie etwa der Durchblutungsverbesserung oder der Wundsäuberung, spielen auch die Optimierung der Medikamente, Physiotherapie und Lymphdrainagen eine wichtige Rolle. Bei Bedarf können wir rasch die Kolleginnen und Kollegen anderer Fachrichtungen der Kliniken Südostbayern hinzuziehen, also beispielsweise die Plastische Chirurgie, die Schmerztherapie, die Kardiologie oder die Nephrologie.

Sie haben auch von Polyneuropathie und Diabetes gesprochen. Welche Rolle spielen diese Erkrankungen?

Diabetiker sind besonders gefährdet: Sie spüren Verletzungen oft nicht, weil die Nerven geschädigt sind, und gleichzeitig ist in vielen Fällen die Durchblutung der Extremitäten vermindert. So entstehen sogenannte neuropathische Ulzera – Wunden, die unbemerkt entstehen und schlecht heilen. Deshalb gilt bei Diabetikern: Nie barfuß gehen, gutes Schuhwerk tragen, Hautpflege betreiben und insbesondere: Wunden rasch abklären lassen, denn gerade beim Diabetiker besteht in dieser Situation große Dringlichkeit.

Ihr Appell an Betroffene?

Nehmen Sie kleine Wunden am Bein ernst. Wenn nach acht Wochen keine Besserung eintritt, muss eine Gefäßabklärung erfolgen. Es macht meist keinen Sinn, über Monate irgendwelche Wundauflagen auszuprobieren. Lieber einmal zu früh ins Krankenhaus als zu spät, denn eine chronische Wunde ist kein Schicksal, sondern eine Aufgabe. Und die können wir lösen.