Krankenhaushygiene in den Kliniken Südostbayern

Der international übliche Fachbegriff ist nosokomiale Infektion. Krankenhausinfektionen sind häufig die Folge sog. invasiver medizinischer Maßnahmen (z.B. Blasenkatheter, Venenkatheter, Beatmung, Operation). Die Erreger stammen aber in den meisten Fällen nicht aus dem Krankenhaus (Mit-Patienten, Personal, Geräte, Einrichtung, Gebäude), sondern aus dem Körper des Patienten oder der Patientin selbst.

Hat ein Patient oder eine Patientin eine Krankenhausinfektion entwickelt, kann man deshalb daraus nicht den Schluss ziehen, dass Defizite bei der Patientenversorgung (Stichwort: mangelnde Hygiene) die Ursache waren. Allerdings kann dennoch ein relevanter Teil der Krankenhausinfektionen durch so genannte  Standardhygienemaßnahmen, hier vor allem die Händehygiene, verhütet werden.

Denn mit den Händen des Personals können Bakterien bei der Patientenversorgung von einer Körperstelle des Patienten / der Patientin an eine andere gelangen, z. B. aus dem Nasen-Rachenraum an die Einstichstelle von Venenkathetern oder an Wunden.

Sie können aber auch aus der Umgebung des Patienten oder der Patientin stammen (z.B. Wunde eines Mitpatienten) oder über die Hände des Personals an geeignete Eintrittspforten (z.B. ebenfalls an Wunden oder Tracheostoma) gelangen, wo sie Zugang zum Körper des Patienten / der Patientin finden.

Zu der deutschlandweiten Häufigkeit von Krankenhausinfektionen gibt es keine zuverlässigen Zahlen. Angaben wie 500.000 oder 800.000 nosokomiale Infektionen und dadurch verursachte 40.000 Todesfälle pro Jahr in Deutschland sind Hochrechnungen auf der Basis viel zu geringer Fallzahlen, die teilweise noch dazu schon seit 20 Jahren in dieser oder ähnlicher Form besonders gerne von den Medien aufgegriffen werden.

Meist wird dabei noch nicht einmal darauf hingewiesen, dass auch bei optimaler krankenhaushygienischer Versorgung der Patienten und Patientinnen die Mehrzahl dieser Infektionen gar nicht zu verhüten ist. Ebenso wird nicht gesagt, dass die Erreger dieser Infektionen in der überwiegenden Zahl der Fälle aus dem patienteneigenen Erregerreservoir stammen und nicht etwa durch mangelhafte Hygiene auf die Patienten und Patientinnen übertragen werden.

Deshalb ist es auch nicht richtig, wenn bei derartigen Darstellungen darauf hingewiesen wird, dass diese Infektionen durch bessere Händehygiene vermeidbar wären. Diese Zahlen basieren nicht auf einer seriösen Grundlage und sollten am besten nicht beachtet werden, denn sie tragen nur zur Verwirrung der Bevölkerung bei, leisten aber keinen Beitrag dazu, die reale Situation von krankenhauserworbenen Infektionen zu beschreiben.

Auch Bakterienstämme, die gegen zahlreiche Antibiotika resistent sind (multiresistente Bakterien), stammen nicht notwendigerweise aus der Umgebung des Patienten oder der Patientin, also z.B. von Mit-Patienten, oder etwa aus dem Gebäude des Krankenhauses. Jeder Mensch beherbergt nämlich eine Vielzahl von Bakterien in seinem Körper (Mund-Rachenraum, Magen-Darmtrakt, Harnwege, Haut).

Diese bakterielle Besiedlung braucht der Mensch für ein gesundes Leben. Bakterien sind also nicht an sich schädlich oder gar gefährlich. Die meisten Bakterien der normalen sog. Körperflora sind nie für Infektionen verantwortlich und sind gegen Antibiotika hoch empfindlich. Ein Teil aber kann zu Erregern von Infektionen werden, dies jedoch fast nur im Zusammenhang mit sog. invasiven Maßnahmen, wie Blasenkatheter, Venenkatheter und maschineller Beatmung.

Auch diese Bakterien sind meist nicht multiresistent. Es können darunter aber einzelne (multi-)resistente Stämme sein und zwar insbesondere dann, wenn ein Patient / eine Patientin in den letzten Wochen oder Monaten Antibiotika erhalten hat. Denn unter dem Einfluss von Antibiotika kommt es zur Reduktion der empfindlichen Stämme, wobei es dann nachfolgend zu einer Zunahme der weniger empfindlichen oder resistenten Stämme kommen kann, weil diese nun nicht mehr durch die große Masse der empfindlichen Stämme verdrängt werden. Solche primär (aber häufig unentdeckt) in geringer Zahl vorhandenen resistenten Stämme werden also durch den Einfluss von Antibiotika herausgefiltert (Stichwort: Selektion resistenter Stämme).

Das bedeutet wiederum, dass es bei einem Patienten / einer Patientin, der oder die vielleicht schon drei Wochen im Krankenhaus war, zum ersten Nachweis eines (multi-)resistenten Erregers kommen kann, ohne dass dieser Erreger aus der Umgebung des Patienten / der Patientin (z.B. Mit-Patient) stammt und auf ihn oder sie übertragen wurde. Der Nachweis eines resistenten Erregers bedeutet ebenfalls nicht, dass der Patient / die Patientin dadurch auch eine Infektion hat. In den meisten Fällen liegt - ebenso wie bei den empfindlichen Bakterien - lediglich eine Besiedlung an einzelnen Körperstellen vor.

Die Infektionsrisiken zu erkennen und geeignete Maßnahmen zu entwickeln, diese Risiken zu beseitigen oder zumindest so weit wie möglich zu reduzieren, ist die zentrale Aufgabe der Krankenhaushygiene. Es geht dabei um den Schutz vor Infektionen und nicht um die Bekämpfung von Bakterien oder anderen Infektionserregern, denn wir könnten ihnen gar nicht entkommen: sie leben in unserem Körper und sind in unserer Nahrung und allem, was uns umgibt, immer vorhanden. Wir könnten aber auch ohne sie nicht leben, weil sie eine wichtige Rolle bei vielen Körperfunktionen spielen.

Es gilt also bei der medizinischen Versorgung von Patienten und Patientinnen, die Zugangswege für Infektionserreger zu empfänglichen Körperstellen zu versperren oder zumindest so beschränken, dass ihre Zahl niedrig gehalten und dadurch das Risiko einer Infektion begrenzt werden kann.

Standardhygiene = Schutz vor Erregerübertragungen (fast) jeder Art. Dazu gehört auch, dass Erregerübertragungen, z. B. ausgehend von Mit-Patienten oder aus der sog. unbelebten Umgebung, durch geeignete Maßnahmen verhindert werden müssen. Das wird durch die Maßnahmen der Standardhygiene erreicht.

Darunter versteht man Standardmaßnahmen in Standardsituationen, beispielsweise:

• Händedesinfektion vor und nach einem Wundverbandswechsel (ggf. auch Anlegen von Schutzhandschuhen bei feuchten und/oder großen Wunden und anschließendes Ausziehen der Handschuhe) oder
• Einzelzimmer mit eigenem Bad/WC für einen Patienten / eine Patientin mit unkontrollierbarem Brechdurchfall sowie Händedesinfektion vor und nach Patientenkontakt und Anlegen von Handschuhen, wenn Kontakt mit Erbrochenem oder Stuhlgang möglich ist, und danach Ausziehen der Handschuhe, auch wenn sie optisch sauber geblieben sind, oder
• Händedesinfektion vor jedem Patientenkontakt, wenn beim medizinischen Personal eine obere Atemwegsinfektion (mit Schnupfen und Husten) vorliegt, und Anlegen einer OP-Maske, wenn man dabei einen nahen (< 1 m) Kontakt von Angesicht zu Angesicht hat (Gleiches gilt für den umgekehrten Fall, dass der Patient ein solche Infektion hat), oder
• Inhalations- und Verneblungstherapie nie mit Leitungswasser, sondern ausschließlich mit sterilem Wasser zum Schutz der Atemwege vor den normalerweise im Wasser vorhandenen Wasserbakterien, wie z. B. Pseudomonas aeruginosa und Legionellen.

Die Maßnahmen der Standardhygiene müssen bei jedem Patienten / jeder Patientin praktiziert werden, ganz gleich, ob eine Infektion (mit welchem Erreger auch immer) bekannt ist oder nicht. Sie schützen vor der Übertragung nahezu aller Erreger, die bei der Patientenversorgung eine Rolle spielen können.

Nur wenige Erreger, wie insbesondere die der Tuberkulose, werden auf einem anderen Weg übertragen, nämlich über die Luft. Dies gilt bei der Tuberkulose aber auch nur dann, wenn der Patient eine sog. offene Tuberkulose der Atemwege hat. Die Erregerübertragung durch die Luft, sog. aerogene Übertragung, spielt bei den typischen Erregern von Krankenhausinfektionen jedoch keine Rolle.

Zwar entstehen die meisten Krankenhausinfektionen nicht dadurch, dass Erreger von außen auf die Patienten und Patientinnen übertragen werden, sondern die Erreger stammen in der überwiegenden Zahl der Fälle aus der körpereigenen Flora der Patienten und Patientinnen. Jedoch gibt es eine kleinere, aber dennoch relevante Zahl von Infektionen, die durch Erregerübertragungen aus der Umgebung des Patienten / der Patientin entsteht.

Diese Erregerübertragungen kommen - wie ebenfalls die Erregerübertragungen von einer Körperstelle eines Patienten / einer Patientin auf eine andere beim selben Patienten - in den meisten Fällen über die Hände des medizinischen Personals zustande, weshalb die sog. Händehygiene, also in erster Linie die Händedesinfektion mit alkoholischen Desinfektionsmitteln, eine große Rolle bei der regelrechten Versorgung von Patienten und Patientinnen spielt.

Die Händedesinfektion ist eine einfache Maßnahme, die nur ca. 15 – 20 Sekunden dauert. Dass sie zu selten durchgeführt wird zeigen zahlreiche Untersuchungen weltweit, was auch daran liegt, dass zu wenig Personal für zu viele Patienten sorgen muss. Vor einigen Jahren hat die WHO ein Projekt begonnen, das unter dem Titel ‚Clean care is safer care’ primär das Ziel hat, die Händehygiene zu fördern. Die Kliniken Südostbayern haben sich frühzeitig an diesem internationalen Projekt als sog. Complementary Test Site beteiligt.

Handschuhe

Wenn man von Händehygiene spricht, meint man in erster Linie die Händedesinfektion. Daneben ist es der Gebrauch von Einmal-Handschuhen, der einen wichtigen Aspekt der Händehygiene ausmacht.

Handschuhe haben zum einen den Zweck, den Träger vor Kontakt mit Blut und Körperflüssigkeiten zu schützen, dienen in dieser Hinsicht also dem Personalschutz, in erster Linie vor Kontakt mit Viren wie Hepatitis B-Virus.

Eine andere Aufgabe von Handschuhen ist es, den Träger / die Trägerin vor einem Kontakt mit (zu) großen Mengen von Infektionserregern zu schützen. Gemeint ist damit eine Zahl von Erregern, die zu hoch ist, als dass sie durch die Händedesinfektion noch beseitigt werden könnte; denn mit einer alkoholischen Händedesinfektion kann nicht jede (unbeschränkt hohe) Zahl von Erregern eliminiert werden. Um also einen Kontakt der Hände mit derart hohen Keimzahlen zu vermeiden, trägt man in bestimmten Situationen Einmal-Handschuhe, z. B. beim Verbandswechsel einer großen und insbesondere feuchten Wunde.

Personalschutz (insbesondere Schutz vor Blutkontakt) und Schutz der Hände vor grober Verunreinigung bzw. vor zu hohen Keimzahlen (Kontakt mit Erbrochenem oder Stuhlgang bei Brechdurchfall) gehen teils ineinander über. Auch deshalb ist es von großer Bedeutung, dass die Handschuhe nach der Tätigkeit, für die sie angezogen wurden, sofort abgelegt werden, weil sie sonst zwar den Träger schützen, aber für die Patienten und Patientinnenzu einem Übertragungsvehikel für Infektionserreger werden können.

Standardhygiene auch bei (multi-)resistenten Erregern

Wenn Erreger von Krankenhausinfektionen, z. B. von einem auf den anderen Patienten, übertragen werden, handelt es sich immer um die gleichen Übertragungswege, unabhängig davon, ob die Erreger gegen alle Antibiotika empfindlich sind oder nicht, also (multi-)resistent sind.

Deshalb  ist die Beachtung der Maßnahmen der Standardhygiene von grundlegender Bedeutung, um vermeidbare Erregerübertragungen wirklich zu vermeiden. Auch weil wir nicht wissen (können), welcher Patient / Patientin potentielle Infektionserreger, inkl. (multi-)resistenter Erreger, im Körper beherbergt, ist die Beachtung der Standardhygiene so bedeutsam, und zwar von Anfang der Behandlung an, also ab der stationären Aufnahme (bzw. entsprechend ab Beginn einer medizinischen Behandlung außerhalb des Krankenhauses).

Standardhygiene statt Isolierung

Deshalb werden in den Kliniken Südostbayern die Patienten und Patientinnen, bei denen beispielsweise MRSA (= Methicillin-resistente Staphylococcus aureus) nachgewiesen werden, nicht in Einzelzimmern isoliert, die Personal und Besucher nur nach dem Anlegen umfangreicher Schutzkleidung betreten dürfen und der Patient / die Patientin selbst, außer aus wichtigen medizinischen Gründen, nicht verlassen darf.

Vielmehr wird die überwiegende Zahl dieser Patienten / Patientinnen zusammen mit anderen Patienten / Patientinnen in Mehrbettzimmern versorgt. Dort und außerhalb des Zimmers dürfen sie sich wie die anderen Patienten frei bewegen. Obwohl die strikte Isolierung der Patienten und Patientinnen mit MRSA in Deutschland schon seit ca. 10 Jahren, in manchen Nachbarländern, wie den Niederlanden, sogar noch länger, empfohlen wird, gab es dafür nie Belege aus wissenschaftlichen Untersuchungen, mit denen belegt wurde, dass dadurch die Übertragung des MRSA auf andere Personen oder die Häufigkeit von MRSA-Infektionen insgesamt besser verhindert werden kann, als mit den Maßnahmen der Standardhygiene.

Zusätzlich zur Isolierung im Einzelzimmer werden seit derselben Zeit zahlreiche andere Maßnahmen empfohlen, die alle bis vor kurzem ebenfalls nicht in wissenschaftlichen Untersuchungen überprüft worden waren. Es wurde stattdessen lediglich angenommen, dass sie wirksam sind, also die Verbreitung von MRSA (und ggf. anderer unerwünschter Erreger) verhindern können. Dazu gehören insbesondere die zahlreichen mikrobiologischen Untersuchungen (z. B. sog. Screening bei stationärer Aufnahme sowie Kontrollen während des stationären Aufenthalts) und Waschen des Körpers (inkl. der Haare) mit antiseptischen Seifen.

Inzwischen konnte in speziell geplanten vergleichenden Studien gezeigt werden, dass diese aufwendigen Maßnahmen keinen Effekt haben, dass es also in den Kliniken oder Abteilungen, in denen diese Studien durchgeführt wurden, keine Unterschiede gab zwischen den Personen, die isoliert wurden, und den anderen Personen, die mit den Maßnahmen der Standardhygiene versorgt wurden.

Im Übrigen haben sämtliche Maßnahmen keinen Einfluss auf die betroffenen Patienten und Patientinnen mit MRSA, denn sie haben den Erreger bereits erworben. Wenn überhaupt, kann die Isolierung mit allen damit zusammenhängenden Maßnahmen nur die anderen Patienten und Patientinnen in der Umgebung (z. B. auf derselben Station) davor schützen, auch den MRSA des isolierten Patienten zu erwerben. Gerade das jedoch ist unbewiesen, bzw. durch neue Untersuchungen sogar widerlegt. Insofern ist die Isolierung ein Eingriff in die Selbstbestimmung der Patienten und Patientinnen, der nicht zu rechtfertigen ist.

Kliniken versus nationale Referenzdaten

In den Kliniken Südostbayern wird die Häufigkeit von MRSA – und anderen wichtigen nosokomialen Infektionserregern, wie Clostridium difficile, Breitspektrum-Betalaktamase-(ESBL)-Bildner und Vancomycin-resistente Enterokokken (VRE) – systematisch beobachtet und analysiert. Beim Vergleich dieser Ergebnisse mit Referenzdaten aus Deutschland (sofern solche vorliegen) – z. B. MRSA-KISS  – zeigte sich von Anfang an, dass die entsprechenden Raten in den Kliniken Südostbayern sogar deutlich unterhalb der nationalen Vergleichsdaten liegen.

Daraus schließt man, dass das Vorgehen in den Kliniken Südostbayern nicht mit einem erhöhten Risiko für die Patienten verbunden ist, MRSA zu erwerben oder eine MRSA-Infektion zu entwickeln. Das Risiko scheint sogar geringer zu sein.