Klinikum Traunstein

Hirnblutungen, sowohl unfallbedingt als auch spontan

Neurochirurgie

Als Hirnblutung bezeichnet man nur die intrazerebrale Blutung im Gehirn selbst. Diese entsteht meist plötzlich, insbesondere bei Menschen mit Bluthochdruck und äußert sich als Schlaganfall. Im weitesten Sinne zählen auch zu Hirnblutungen die Subarachnoidalblutung, die Epiduralblutung sowie die Subduralblutung, die beim Schädel-Hirn-Trauma oder bei Gefäßanomalien auftreten.

Hirnblutungen können lebensbedrohlich sein. Viele Patienten mit einer Hirnblutung müssen neurochirurgisch behandelt werden. Vor allem bei Patienten mit traumatischen bedingten Hirnblutungen im komatösen Zustand sollte nicht mehr als eine Stunde zwischen Unfall und der ersten Computertomographie (CT) vergehen, da ab zwei Stunden nach einem Unfall chirurgisch relevante Blutungen zu erwarten sind.

 

Therapiemöglichkeiten unterschiedlicher Hirnblutungen

Die Patientenletalität (Sterblichkeit) steigt mit der Versorgungsverzögerung. Häufig kommt es zur Verletzung der Arterie meningea media, die mit 85% die häufigste Blutungsursache für epidurale Hämatome darstellt. Die Blutung wird dabei in der Regel durch eine Fraktur ausgelöst, bei der es zur Abscherung des Gefäßes kommt. Die Blutung schreitet fort und drückt zunehmend die harte Hirnhaut und das Gehirn nach innen. Die Druckwelle wird auf andere Hirnstrukturen wie z.B. den Hirnstamm übertragen. Übelkeit, Erbrechen, Bewusstlosigkeit und Pupillenerweiterung auf der betroffenen Seite ist die Folge. Es besteht Lebensgefahr.

Hier kommt das Verfahren der Trepanation (operative Öffnung des Schädels) zur Anwendung. Eine basal gezogene Trepanation erlaubt die Freilegung und Koagulation der verletzten Arterie und die Absaugung der Blutung.

Das Subduralhämatom

Als Subduralhämatom wird ein Bluterguss unter der harten Hirnhaut zwischen Dura mater und Arachnoidea Membranen bezeichnet. Das akute subdurale Hämatom tritt häufig bei schweren Schädelverletzungen begleitend mit weiteren Schäden auf. Es muss unter Öffnung des Schädels entlastet werden.

Die Animation unten zeigt: Subdurale Blutungen bilden im CT meist eine konkave Form, hier linksseitig.


Das chronische Subduralhämatom (CSDH)

Es entsteht meistens nach leichten Schädel-Hirn-Traumata, definitionsgemäß nach mindestens zwei Wochen. Hohes Alter und Gerinnungshemmung (durch Medikamente oder anderen Erkrankungen), begünstigen seine Entstehung. Bei älteren Menschen kommt es zu einer physiologischen Hirnvolumenminderung, die eine sogenannte Hirnbrückenvenenspannung verursacht.

Kommt es zu einer Verletzung, kann dies zu einer Blutung führen. Das Blut innerhalb des Subduralraumes führt zu einer unspezifischen Granulationsreaktion. Dieser Vorgang bildet verzögert eine innere und äußere Membran, die die Blutung abkapseln. Zusätzliche kleine Blutungen und Flüssigkeitsansammlungen lassen das Hämatom wachsen.

Kopfschmerzen, Druckgefühl, Desorientierung, Bewusstseinsstörung aber selten auch Lähmungen können die Folge sein. Eine Bohrlochtrepanation mit Abspülung des Hämatoms kann sogar in lokaler Betäubung durchgeführt werden. Die Kraniotomie (operative Öffnung des Schädels) ist nur dann indiziert, wenn ein CSDH mit den beschriebenen Verfahren nicht entlastet wird und die Ausdehnung des komprimierten Gehirns eine Abtragung der Membranen benötigt.

Die Animation unten zeigt:
Links: Entlastung einer rechts gelegenen CSDH durch Bohrlochtrepanation.
Rechts: Entlastung eines links gelegenen CSDH durch Kraniotomie.


Spontane intrazerebrale Blutung

Die spontane intrazerebrale Blutung, meistens hochdruckbedingte Hirnblutung, liegt im Gehirn und resultiert in einer Beeinträchtigung der Hirnfunktion betroffener Hirnareale. Durch Größe und Lokalisation der Blutung wird deren raumforderndes Verhalten bestimmt.

Eine frühzeitige Ausräumung der Blutung durch minimal-invasive mikrochirurgische Ausräumung vermeidet sekundäre Komplikationen. Der noch nicht fest geronnene Koagel kann in diesem Stadium mit dem Sauger ohne bedeutendes zusätzliches chirurgisches Trauma entfernt werden. Die Absaugung des Hämatoms kann mit Hilfe ein Neuronavigationsgerätes durchgeführt werden.

Weitere Möglichkeiten der operativen Behandlung in unserer Klinik sind die Stereotaktische Lyse durch zielgerichte implantierte Katheter und die Endoskopische Absaugung.

Die folgende Animation zeigt: eine Intracerebrale Blutung im Stammgaglienbereich. CT- Ergebnisse nach akuter mikrochirurgischer Entlastung der Blutungen (heller Bezirk). Das Video zeigt die Mikrochirurgische Absaugung oben prä- und unten postoperativ.


Subarachnoidalblutung

Eine Subarachnoidalblutung liegt unter der Arachnoidea Membrane, die das Gehirn einkleidet. Diese Art von Blutung äußert sich mit plötzlichem Kopfschmerz und Erbrechen. Zu einer Subarachnoidalblutung kann es bei einer Ruptur eines Aneurysmas (arterielle Gefäßwandfehlbildung, die zu einer Gefäßaussackung führt) im Bereich der basalen Hirnarterien sowie bei anderen großen oberflächlichen Hirnarterien kommen.

Therapie eines Aneurysmas und einer Subarachnoidalblutung
Bei der chirurgischen Therapie muss man unterscheiden zwischen der Therapie des Aneurysmas selbst und der Therapie der Folgen der Subarachnoidalblutung. Letztere bezieht sich in erster Linie auf die chirurgische Behandlung der posthemorrhagischen, intrakraniellen, raumfordernden Hämatome, der akuten Liquorzirkulationsstörung sowie der akuten massiven Hirnschwellung.

Begleitende Faktoren wie raumfordernde, intrakranielle Hämatome, hypoxisch bedingte Hirnschwellungen oder Hirninfarkte sind für der erfahrenen vaskulären Neurochirurgen eine klare Indikation zur operativen Entlastung, oft verbunden mit einer gleichzeitigen Aneurysmaausschaltung durch Clipping (Einsatz einer Klammer).

Die Frühoperation hat eine positive Wirkung auf alle begleitenden Faktoren. Die Nachblutungsgefahr eines bereits rupturierten Aneurysmas ist am ersten Tag am größten. Die frühe Operation verhindert sie zuverlässig. Die zusätzliche Anlage einer Ventrikeldrainage beseitigt den akuten Liquoraufstau und wirkt sekundär hirndrucksenkend. Außerdem senkt das Ausspülen des Blutes das Risiko für später auftretende Vasospasmen (Gefäßeinengungen und Durchblutungsstörungen) und vermindert die Häufigkeit zukünftiger Liquorresorptionsstörungen.

Die Beseitigung raumfordernder Hämatome und eine eventuell notwendige Entlastungskraniotomie vermindert ödembedingte Hirndruckkrisen. Zusätzlich erlaubt die Frühoperation eine effektive weitere Behandlung zur Vermeidung von Ischämiephasen im postoperativen Verlauf auf der Intensivstation.

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