Kreisklinik Trostberg, Allgemein- und Vizeralchirurgie

Chirurgische Therapie

Schilddrüsenzentrum

Wir sind Mitglied im Deutschen Schilddrüsenzentrum

 

Die operative Entfernung von krankhaften Gewebeveränderungen ist für viele Schilddrüsenerkrankungen die effektivste und beste Behandlung.

Vor einem chirurgischen Eingriff und im Laufe der Behandlung ergeben sich für Patienten viele Fragen. Wir haben die häufigsten Sorgen und Anliegen für Sie zusammengefasst.

Wann ist eine Schilddrüsenoperation notwendig?

Die Notwendigkeit einer Schilddrüsenoperation ist in manchen Fällen eindeutig und dringlich, in anderen relativ und nicht so eilig. Ob und wie zügig eine Operation ansteht, darüber entscheiden die konkrete Art der Erkrankung, die Befundkonstellation und nicht zuletzt auch der Wunsch des Patienten selbst.
Eine eindeutige (absolute) Operationspflicht besteht in der Regel bei jedem Verdacht auf eine bösartige Erkrankung. Eine Schilddrüsenoperation kann aber auch bei gutartigen Erkrankungen erforderlich oder wenigstens empfehlenswert sein.


Mögliche Gründe für eine Schilddrüsenoperation:

  • Krebs und Krebsverdacht („suspekter Knoten“)
  • Schilddrüsenvergrößerung (Struma)
  • Drüsenwucherung (Adenom)
  • Hohlraumbildung (Zyste)
  • Schilddrüsenüberfunktion (Hyperthyreose)
  • Morbus Basedow
  • Schilddrüsenentzündung

Nicht selten bestehen gleichzeitig mehrere Gründe für eine Operation, wobei es jeweils unterschiedlich starke Argumente für oder gegen einen operativen Eingriff geben kann. Neben objektiven Faktoren (wie z.B. Einengung der Luftröhre, Ausdehnung der Schilddrüse in den Brustkorb), spielen auch subjektive Faktoren wie Beschwerden oder der Wunsch des Patienten nach zweifelsfreier feingeweblicher Klärung eine Rolle.

Bei der Entscheidung pro oder kontra Operation sollten außerdem mögliche Behandlungsalternativen erörtert werden. Diese gibt es z.B. bei einer Überfunktion, die als Einzelbefund auch durch eine Radiojodtherapie oder eine rein medikamentöse Behandlung unter Kontrolle gebracht werden kann.

Bei einer großen Struma hingegen ist ein operativer Eingriff eindeutig die erste Therapieempfehlung. Nur wenn gewichtige Gründe gegen eine Operation sprächen (z.B. ein zu hohes Operationsrisiko bei kranken Patienten) oder der Patient eine Operation ablehnt, wäre ein alternativer Verkleinerungsversuch mit Radiojod ratsam.


Gute Gründe für eine Operation:

Die Operation ist die einzige Behandlung, bei der sich der gewünschte Effekt (z.B. Größenreduktion, Beseitigung der Hormonproduktion) unmittelbar einstellt. Bei der Schilddrüsenoperation können alle krankhaften Veränderungen (z.B. heiße, warme und kalte Knoten) gleichzeitig behandelt werden. Zudem ist bei der Operation eine individuelle und befundorientierte Behandlung möglich: von der sparsamen Teilentfernung eines Lappens bis zur kompletten Entfernung der Schilddrüse.

Nur die mikroskopische Untersuchung des entnommenen Schilddrüsengewebes durch einen Pathologen lässt Gut- und Bösartigkeit zweifelsfrei unterscheiden. Im St. Agatha Krankenhaus haben wir festgestellt, dass bei jedem Zweiten unserer Patienten mit Schilddrüsenkrebs im Vorfeld kein Verdacht auf Bösartigkeit bestand. Der Krebs ist jeweils als Zufallsbefund bei der gewissenhaften Untersuchung der Operationspräparate festgestellt worden. Zufällig im Operationspräparat entdeckte so genannte versteckte Schilddrüsenkarzinome gelten in der Regel als geheilt – ein gewichtiges Argument für eine Operation.

Welche Risiken birgt eine OP?

Bei einem erfahrenen Operateur verläuft eine Schilddrüsenoperation in der Regel komplikationslos. Das allgemeine Operationsrisiko (für Lungenentzündungen, Thrombosen, Herzinfarkte etc.) ist minimal und die OP-Sterblichkeit geht gegen Null. Allgemeine Komplikationen treten in guten Kliniken in einer Gesamthäufigkeit von weniger als 5 Prozent auf.


Wundheilungsstörung, Infektion

Trotz aller Vorkehrungen und Fortschritte verbleibt auch bei einer Schilddrüsenoperation ein minimales Restrisiko für eine Entzündung oder gestörte Wundheilung. Dieses liegt jedoch unter 2 Prozent. Die meisten Infektionen heilen unter lokaler Behandlung rasch und folgenlos aus.


Blutung, Bluterguss

Auch kleinere Blutungen oder eine Blutergussbildung können nach einer Schilddrüsenoperation auftreten. Hierdurch kann es zu unangenehmen Druckgefühlen oder zu Problemen beim Atmen kommen. Solche Blutergüsse werden operativ durch den bereits bestehenden Hautschnitt entfernt. Lebensbedrohliche Blutungen sind sehr selten.


Stimm- und Sprachstörungen

Spezielle Risiken bei Schilddrüsenoperationen sind die Verletzung der kleinen Nebenschilddrüsen sowie Stimm- und Sprachstörungen: Durch die unmittelbare anatomische Nachbarschaft der Schilddrüse zum Kehlkopf und den Stimmbandnerven kann es bei der Operation zu verschiedenen Auswirkungen auf die Stimm- und Sprachbildung kommen.

Operations- und narkosebedingte Schwellungen und Reizzustände im Halsbereich bilden sich meist innerhalb weniger Tage zurück.

Bei der Schädigung eines Stimmbandnervs kommt es dagegen zu einer Lähmung des zugehörigen Stimmbandes (Recurrensparese). Ist nur eine Seite geschädigt, kann der Patient zwar sprechen und sich mitteilen. Die Stimme klingt jedoch meist heiser bis krächzend. Sind beide Stimmbänder gelähmt (sehr selten), kann zusätzlich Atemnot auftreten. In diesem Fall kann ein so genannter Luftröhrenschnitt (Tracheostoma) erforderlich sein.

Bei der Schädigung eines Stimmbandnervs kommt es dagegen zu einer Lähmung des zugehörigen Stimmbandes (Recurrensparese). Ist nur eine Seite geschädigt, kann der Patient zwar sprechen und sich mitteilen. Die Stimme klingt jedoch meist heiser bis krächzend. Sind beide Stimmbänder gelähmt (sehr selten), kann zusätzlich Atemnot auftreten. In diesem Fall kann ein so genannter Luftröhrenschnitt (Tracheostoma) erforderlich sein.

Je nach Schädigungsursache erholen sich die meisten Paresen wieder von selbst. Sollte es nicht zu einer vollständigen Wiederherstellung der Stimmqualität kommen, kann durch eine gute Stimm- und Sprachtherapie (Logopädie) in der Regel ein zufriedenstellendes Ergebnis erzielt werden.

Das Risiko für eine Nervenverletzung hängt auch von den Operationsverhältnissen ab. Wiederholungs- und Krebsoperationen oder Eingriffe bei sehr großen Strumen gehen im Allgemeinen mit einer höheren Gefährdung einher. Trotzdem liegt das Verletzungsrisiko für den Stimmbandnerv bei exzellenten Operateuren im Durchschnitt nicht über 1 Prozent.

Die Angst vor Stimm- und Sprachstörungen ist bei vielen Patienten groß, aber in der Hand versierter Chirurgen in der Regel unbegründet.


Kalziummangel

Auch die Nebenschilddrüsen liegen anatomisch sehr nahe an der Schilddrüse und können daher bei ausgedehnten Operationen unbeabsichtigt beschädigt oder entfernt werden.

In den Nebenschilddrüsen wird Parathormon gebildet. Dieses Hormon steuert die Blutkonzentration von Kalzium, wodurch wiederum die Nerven- und Muskelfunktion sowie der Knochenstoffwechsel beeinflusst werden. Kommt es durch die OP zu einem Mangel an Parathormon (Hypoparathyreoidismus), fällt die Kalziumkonzentration im Blut ab. In Folge stellen sich Missempfindungen wie Kribbelgefühle oder Muskelkrämpfe ein, die medikamentös durch Calcium- und/oder Vitamin-D-Präparate behandelt werden.

Das Risiko für diese Komplikation variiert je nach Operationsverfahren, liegt bei einem erfahrenen Schilddrüsenspezialisten jedoch bei allenfalls 1 Prozent.

Welche modernen Operationstechniken gibt es?

Resektionsverfahren

Je nachdem, wo und wie viel Schilddrüsengewebe entfernt bzw. belassen wird, unterscheidet man verschiedene Operationsarten (Resektionen). Diese reichen von der sparsamen Ausschälung eines Knotens bis zur kompletten Entfernung beider Schilddrüsenlappen.

Die meisten Verfahren haben jeweils grundsätzliche Vor- und Nachteile. Das betrifft operationstechnische Aspekte, chirurgische Schwierigkeitsgrade, spezielle Komplikationen und nicht zuletzt auch die Spätresultate im Langzeitverlauf.

Bei limitierten Operationen wird der krankhafte Befund entweder entlang seiner Kapsel (Enukleation) oder mit einem Saum von gesundem Schilddrüsengewebe (Keilexzision) aus der Schilddrüse entfernt. Wenn sich die kranke Veränderung nur auf die Gewebebrücke zwischen beiden Schilddrüsenlappen (Isthmus) beschränkt, wird unter Umständen auch nur diese Gewebebrücke entfernt (Isthmusresektion).

Diese limitierten Verfahren kommen nur dann zum Einsatz, wenn es sich um einen isolierten krankhaften Befund in einer ansonsten gesunden Schilddrüse handelt. Diese Voraussetzung besteht meist nur bei kleineren Knoten oder Zysten. Je nach konkreter Lokalisation und Größe des Knotens kann in der Regel jedoch erst bei der Operation entschieden werden, ob eine limitierte Resektion sinnvoll ist. Häufig bestehen ohnehin mehrere krankhafte Veränderungen für sich oder in Kombination mit einer Vergrößerung der Schilddrüse. Dann muss jeweils auch mehr krankhaftes Schilddrüsengewebe entfernt werden.

Je nachdem, wie viel Gewebe belassen werden kann, bezeichnet man diese Operationen als subtotale Lappenresektion (Schilddrüsenrest etwa 4 Gramm und weniger), Fast-totale Lappenresektion (Schilddrüsenrest 1 Gramm und weniger) oder komplette Lappenresektion (Hemithyreoidektomie, kein Rest auf der operierten Seite). Da es zwei Schilddrüsenlappen gibt und häufig auch beide Lappen erkrankt sind, können alle der genannten Resektionsverfahren entweder isoliert nur auf der einen Seite oder aber in allen möglichen Variationen auf beiden Lappenseiten kombiniert werden.


Minimal-invasive Operationsverfahren…

Bei der herkömmlichen Operation erfolgt der Hautschnitt an der Vorderseite des Halses in den unteren Partien (Kocher`scher Kragenschnitt). Für den Hautschnitt wird nach Möglichkeit eine bereits bestehende oder sich andeutende Falte genutzt. Bei gut geplanter Schnittführung und ästhetischer Nahttechnik lassen sich hierdurch meist sehr gute kosmetische Ergebnisse erzielen. Um die Narben möglichst klein und unsichtbar zu halten, wurden in den letzten Jahren verschiedene minimal-invasive OP-Techniken entwickelt.

…mit Schnitt am Hals:
Zur Verbesserung des kosmetischen Resultates werden die Hautschnitte am Hals so kurz und knapp wie eben möglich gemacht. Mit Spezialinstrumenten wird die Schilddrüse entweder unter direkter Sicht (z.B. MIT, Minimal Inzison Thyreoidektomie) oder über eine Miniaturkamera (MIVAT, Minimal Invasive Video Assistierte Thyreoidektomie) dargestellt und operiert.

…ohne Schnitt am Hals:
Bei anderen minimal-invasiven Operationsverfahren liegen die Schnitte nicht in den sichtbaren Halspartien. Bei der ABBA-Methode (axillo-bilateral-breast approach) zum Beispiel erfolgen zwei Schnitte am Rand der rechten und linken Brustwarze sowie in der rechten oder linken Achselhöhle. Die Operationsinstrumente und die Kamera werden unter der Haut zur Schilddrüse geführt. Da das Operationspräparat über einen dieser Zugänge entfernt werden muss, ist diese Methode nur für wenige und sehr kleine Schilddrüsenveränderungen geeignet.

Andere Verfahren – vom behaarten Nacken aus oder durch den Mund – befinden sich zurzeit in der Erprobungsphase. Noch ist unklar, ob sie dem Patienten einen Vorteil bringen und sich durchsetzen werden.


Mikrochirurgische Techniken 

Ein zentrales Anliegen der modernen Schilddrüsenchirurgie ist die größtmögliche Schonung verletzlicher Strukturen, wie der feinen Stimmbandnerven oder der kleinen Nebenschilddrüsen. Diese Strukturen können durch Hilfsmittel optisch vergrößert und auf diese Weise besser erkannt und geschützt werden. Zur Vergrößerung gibt es Lupenbrillen in verschiedenen Vergrößerungsstufen und Operationsmikroskope. 

Kommen zudem sehr feine Operationsinstrumente zum Einsatz, können wichtige Teile des chirurgischen Eingriffs in mikrochirurgischer Operationstechnik erfolgen. Das ist hilfreich, wenn z.B. ein Stimmbandnerv behutsam aus Verwachsungen und Knoten oder ihn umgebenden Tumoren herausgelöst werden muss.
 

Intraoperatives Neuromonitoring

Eine zusätzliche Hilfe zur Schonung von Nerven ermöglicht das intraoperative Neuromonitoring. Dabei wird nach dem Prinzip „Stimulation und Reizantwort“ verfahren. Über eine feine Sonde kann der Operateur während des Eingriffs regelmäßig minimale Stromstöße abgeben. Handelt es sich bei der gereizten Struktur um den Stimmbandnerv und ist dieser intakt, leitet der Nerv den Impuls seiner Aufgabe entsprechend an den zuständigen Kehlkopfmuskel weiter und es kommt zu einer Öffnung des Stimmbandes.

Dies wird heute in der Regel über einen speziellen Beatmungstubus kontrolliert. Der Tubus ist ein Silikonschlauch, der bei jeder Vollnarkose zur Beatmung des Patienten zwischen seinen Stimmbändern hindurch in die Luftröhre eingeführt wird. Für das Neuromonitoring sind auf Höhe der Stimmbänder feine Elektroden eingearbeitet. So kann sich der Arzt zu jedem Zeitpunkt von der Funktionsfähigkeit des Regelkreises überzeugen und die Operationstaktik anpassen.

Die Technik wird an vielen Krankenhäusern bereits routinemäßig eingesetzt. Allerdings ist das Neuromonitoring eine sehr sensible und auch störanfällige Methode. Und gibt keine 100-prozentige Genauigkeit.
 

Schonung der Nebenschilddrüsen

Neben den zarten Stimmbandnerven gilt die Aufmerksamkeit des Operateurs darüber hinaus den kleinen Nebenschilddrüsen. Manchmal haben sie keine eigenständige Blutversorgung, sondern werden von Blutgefäßen der Schilddrüse versorgt. Dann kann es nach dem Entfernen des Organs zu einer Minderdurchblutung der Nebenschilddrüsen kommen. Durch die Möglichkeit der intraoperativen Parathormonbestimmung kann ein Hormonabfall bereits während der Operation erkannt oder ausgeschlossen werden.

Die Funktionstüchtigkeit einer schlecht durchbluteten Nebenschilddrüse kann durch eine Auto-Replantation gerettet werden. Dazu wird eine solche Nebenschilddrüse zunächst entfernt, in viele Gewebestücke zerkleinert und in eine gut durchblutende Muskeltasche im Operationsgebiet wieder eingepflanzt. Es ist auch möglich, das Nebenschilddrüsengewebe bei großer Kälte einzufrieren und zu einem späteren Zeitpunkt wieder einzupflanzen. Ist dies erfolgreich, wird auch an der neuen Stelle Parathormon gebildet.

Wie werden gutartige Schilddrüsenerkrankungen operiert?

Durch den chirurgischen Eingriff sollen alle krankhaften Veränderungen der Schilddrüse sicher und zuverlässig entfernt werden. Denn auch bei gutartigen Erkrankungen gibt es ein Rückfallrisiko. Bei der reinen Knotenausschälung gab es im Langzeitverlauf statistisch gesehen bis zu 40 Prozent Wiederholungseingriffe. Um Wiederholungsoperationen zu vermeiden, wird deshalb bei vielen Erkrankungen eher mehr als zu wenig Gewebe entnommen. Dies gilt insbesondere bei Erkrankungen, die meist die gesamte Schilddrüse betreffen, z.B. Morbus Basedow, Struma multinodosa.

In der Regel wird erst während der Operation definitiv entschieden, ob und wie viel Gewebe entfernt werden muss. Denn manchmal werden hierbei mehr krankhafte Veränderungen festgestellt, als vor der Operation vermutet wurden. Dann sollte das Verfahren entsprechend angepasst werden. Die grundsätzliche Strategie und die möglichen Abweichungen werden vor der Operation mit dem Patienten abgestimmt.


Operationsverfahren

Bei der Operation gutartiger Veränderungen kommen grundsätzlich alle klassischen Operationsverfahren zum Einsatz. Wenn nur ein Schilddrüsenlappen erkrankt und der andere gesund ist, erfolgt in der Regel nur eine einseitige Operation. Dann sollte der erkrankte Lappen am besten komplett entfernt werden (Hemithyreoidektomie). Das hat den Vorteil, dass diese Seite dauerhaft geheilt ist und an diesen Stimmbandnerven und Nebenschilddrüsen nie wieder operiert werden muss. Der verbliebene Schilddrüsenlappen kann die komplette Funktion der Schilddrüse nach einer gewissen Anpassungszeit übernehmen.

Häufig bestehen allerdings in beiden Schilddrüsenlappen krankhafte Veränderungen. Diese werden nach Möglichkeit gleichzeitig entfernt. Je nach Befund und Wunsch des Patienten werden dabei auf einer oder beiden Seiten mehr oder weniger große Schilddrüsenreste belassen oder die Schilddrüse komplett entfernt.

Bei der Entscheidung spielen auch operationstaktische Gesichtspunkte eine Rolle. Zur Vermeidung von Risiken und Komplikationen kann es in bestimmten Situationen sinnvoll sein, dass z.B. in der Nähe der Nebenschilddrüsen oder des Stimmbandnervs kein radikaler Eingriff erzwungen wird. Vergleichbares gilt auch, wenn z.B. nach der Operation am ersten Schilddrüsenlappen nicht klar ist, ob der Stimmbandnerv noch richtig funktioniert. Um das andere Stimmband nicht zusätzlich zu gefährden und eine beidseitige Stimmbandlähmung zu vermeiden, wird auf der anderen Seite vorerst gar nicht oder nur defensiv operiert.

Wie werden bösartige Schilddrüsenerkrankungen operiert?

Vorweg sei gesagt: Schilddrüsenkrebs ist selten. Weniger als ein Prozent aller Schilddrüsenknoten erweisen sich als bösartig. Bei Schilddrüsenkrebs ist die komplette chirurgische Entfernung die wichtigste Voraussetzung für eine dauerhafte Heilung.

Bis auf wenige Ausnahmen (isolierte papilläre oder follikuläre Frühkarzinome) besteht eine radikale Krebsoperation aus der kompletten Entfernung der Schilddrüse (Thyreoidektomie) in Kombination mit einer systematischen Ausräumung der Lymphabflusswege (Lymphadenektomie). Eine solche Krebsoperation wird nur durchgeführt, wenn keine Zweifel an der Bösartigkeit des Tumors bestehen.

Die Ausdehnung der Lymphknotenausräumung hängt vom konkreten Tumortyp, dem Ausbreitungsstadium und dem intraoperativen Befund ab. In der Regel werden zumindest die zentralen Lymphdrüsenstationen um beide Schilddrüsenlappen entfernt. In einem Gebiet, das unten vom Brustbein und oben vom Zungenbein, seitlich von der rechten und linken Halsschlagader begrenzt wird, nimmt der Operateur um den Kehlkopf, die Luft- und die Speiseröhre herum alles lymphatische Gewebe heraus.

Manchmal müssen auch die Lymphknoten in den seitlichen Halspartien (laterales Kompartiment) oder im oberen Brustkorb unter dem Brustbein (mediastinales Kompartiment) ausgeräumt werden. Die Lymphadenektomie ist ein aufwändiger operativer Eingriff, der nur von sehr erfahrenen Operateuren durchgeführt werden sollte. Denn einerseits müssen die Lymphknoten mit möglichen Tumorabsiedelungen komplett entfernt werden, andererseits müssen wichtige Strukturen wie Nerven, Gefäße und Halsorgane geschont werden. Früher waren dazu relativ große Schnitte erforderlich. Bei entsprechender Erfahrung und Technik kann eine systematische Lymphadenektomie heute über einen recht kleinen Hautschnitt erfolgen, der nicht wesentlich größer ist als bei einer normalen Schilddrüsenoperation.

Wie ist das Vorgehen bei Krebsverdacht?

Die Schwierigkeit besteht zunächst einmal im rechtzeitigen Erkennen eines Schilddrüsenkrebses. Das hat verschiedene schilddrüsentypische Gründe: Manchmal kommt es bei der Unterscheidung zwischen gut- und bösartig auf kleinste Details des Knotenwachstums an. Manchmal handelt es sich um sehr kleine versteckte Krebse. Und manchmal bestehen gleichzeitig sehr viele verschiedene Knoten nebeneinander.

 Daher können auch Spezialisten häufig nur einen Verdacht formulieren, ob ein Knoten gut- oder bösartig ist. Verdächtige Knoten werden als malignomsuspekt bezeichnet. Eine definitive Diagnose bringen erst der operative Eingriff und die feingewebliche Analyse durch einen Facharzt für Pathologie. Hier gibt es zwei Schritte:

„Intraoperativer Schnellschnitt“:
Dabei handelt es sich um einen pathologischen Schnellbefund, der erstellt wird, während der Patient in Narkose bleibt. Ein solcher Schnellschnitt kann aus methodischen und zeitlichen Gründen nicht immer alle Fragen beantworten. Wird dabei jedoch unwiderruflich Krebs festgestellt, erfolgt bei Bedarf sofort die erforderliche Krebsoperation (einzeitige Thyreoidektomie und Lymphadenektomie). Bestehen Zweifel oder liegen zunächst keine Anhaltspunkte für Bösartigkeit vor, wird die Operation an dieser Stelle beendet und die Gewebeprobe vom Pathologen genauer untersucht.

Definitive Paraffinpathologie:
Durch moderne pathologische Untersuchungstechniken können heute auch kleinste Krebse festgestellt und unklare Gewebebefunde eindeutig geklärt werden. Je nach Größe der Präparate und Anzahl der Knoten benötigen diese Analysen jedoch Zeit. Es kann daher sein, dass ein definitiver Befund erst einige Tage nach der Operation vorliegt und sich der Patient bei einer Krebsdiagnose dann einer erneuten Operation unterziehen muss (zweizeitige Thyreoidektomie und Lymphadenektomie).

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