Kreisklinik Trostberg, Allgemein- und Vizeralchirurgie

Diagnose und Behandlung

Schilddrüsenzentrum

Wir sind Mitglied im Deutschen Schilddrüsenzentrum

Diagnoseverfahren

Vor der Therapie steht die gründliche Untersuchung der Schilddrüse und ihrer Umgebung.

Welche modernen Diagnoseverfahren gibt es?
Der behandelnde Arzt wird sich zunächst in einem ausführlichen Patientengespräch ein Bild über Beschwerden, Vorerkrankungen, Schilddrüsenkrankheiten in der Familie und Essgewohnheiten machen. Durch das Abtasten der Halsregion können mögliche Vergrößerungen der Schilddrüse meist schon von außen erfühlt und beurteilt werden.


Ultraschall

Das wichtigste bildgebende Diagnose-Verfahren ist die Schilddrüsen-Sonografie. Dabei wird die Halsregion mit einem Schallkopf von außen untersucht. Das Ultraschallbild lässt Rückschlüsse auf Größe, Lage, Form und Gewebebeschaffenheit der Schilddrüse zu. Mit modernen Geräten können Knoten bereits ab einer Größe von wenigen Millimetern erkannt werden.

Die Untersuchung ist strahlenfrei und nicht mit Nebenwirkungen verbunden. Sie kann daher beliebig oft bei einem Patienten eingesetzt werden und eignet sich daher sehr gut auch zur Verlaufsbeobachtung. Die Ultraschalluntersuchung ist die wichtigste Methode zum frühzeitigen Erkennen von krankhaften strukturellen Veränderungen wie Vergrößerungen und Knoten und wird daher großzügig eingesetzt. Auch der Krankheitsverlauf nach operativen Eingriffen kann per Ultraschall kontrolliert werden. Bei der Sonografie wird das Volumen jedes Schilddrüsenlappens in Millilitern (ml) bestimmt. Auch die Größe von Knoten, Zysten und anderen krankhaften Veränderungen kann hierdurch exakt ausgemessen werden. Das auf diese Weise erzeugte Bild gibt jedoch keine Auskunft über die Funktionstüchtigkeit der Schilddrüse.


Szintigrafie

Szintigrafien sind nuklearmedizinische Untersuchungen, mit denen die Aufnahme und Verteilung einer schwach radioaktiven Substanz im Körper beurteilt werden kann. Zur Untersuchung der Schilddrüse gibt es verschiedene Arten. Am häufigsten kommt die Technetium-Szintigrafie zum Einsatz. Da sich Technetium im Körper wie Jod verhält, wird die Jodaufnahme der Schilddrüse beurteilt. Die Verteilung des Jods wiederum erlaubt Rückschlüsse auf die Funktion der Schilddrüse und kann Hinweise auf verschiedene Erkrankungen geben.

Areale in der Schilddrüse, in denen kein oder sehr wenig Jod aufgenommen wird, nennt man „kalt“. Areale mit überproportionaler Aufnahme von Jod werden als „warm“ bezeichnet, bei sehr starker Speicherung als „heiß“. Kalte Knoten produzieren keine Schilddrüsenhormone, es handelt sich meist um Zysten, um gutartige Tumore, manchmal auch um einen Krebs. Warme oder heiße Knoten führen zur Überproduktion von Schilddrüsenhormonen, es handelt sich meist um so genannte autonome Adenome.

Die Begriffe „kalt“, „warm“ und „heiß“ beziehen sich schlichtweg auf die Farbgebung im Szintigramm, die in den 1950er Jahren allgemeingültig vereinbart und bis heute beibehalten wurden. Aktives Gewebe wird in warmen Farben (in Rot und Gelb) dargestellt. Knoten oder Schilddrüsengewebe mit reduzierter Aktivität werden im Szintigramm in kühleren (kalten) Farben wie Blau oder Violett dargestellt.

Für die normale Szintigrafie der Schilddrüse wird wegen der geringeren Strahlenbelastung in der Regel kein radioaktiv markiertes Jod, sondern radioaktives Technetium verwendet. Dieses verhält sich im Körper wie Jod. Es wird nur von der Schilddrüse aufgenommen, dort aber nicht gespeichert und vom Körper nach kurzer Zeit wieder ausgeschieden. In der Regel wird die radioaktive Substanz über eine Kanüle in die Armvene verabreicht, bisweilen kann das Mittel auch geschluckt werden. Die Zeit, bis eine optimale Darstellung gelingt, beträgt meist etwa eine Viertelstunde.
Die radioaktiven Strahlen werden von einem Aufnahmegerät (z. B. Gamma-Kamera) registriert. Durch Messung der radioaktiven Aktivität gewinnt der Arzt Bilder, die er mit Hilfe eines Computers auswertet. Strukturen, die viel Kontrastsubstanz aufgenommen haben (z. B. so genannte heiße Knoten), werden farblich anders dargestellt als Bereiche mit geringerer Anreicherung. So entsteht ein zweidimensionales Bild in unterschiedlichen Farbschattierungen, ein so genanntes Szintigramm.
Neben dem Technetium-Szintigramm zur Basisdiagnostik gibt es auch noch andere szintigrafische Untersuchungen zur Beantwortung spezieller Fragestellungen. So zum Beispiel das Suppressions-Szintigramm zur weiteren Abklärung bei warmen und heißen Knoten, das Jod-Szintigramm vor einer Radiojodtherapie oder in der Krebsnachsorge sowie das Sestamibi-Szintigramm zur Beurteilung der Stoffwechselaktivität kalter Knoten.


Blutuntersuchungen

Bei Verdacht auf eine Schilddrüsenerkrankung können unterschiedliche Blutuntersuchungen Informationen liefern.

Die wichtigsten Untersuchungen sind:

TSH-Wert:
TSH (Thyroidea Stimulierendes Hormon) wird von der Hirnanhangdrüse gebildet und steuert die Schilddrüsenaktivität. TSH ist ein empfindlicher Marker, mit dem bereits drohende Fehlfunktionen frühzeitig festgestellt werden können. Ist der TSH -Wert im Blut zum Beispiel zu niedrig, während die Schilddrüsenhormonwerte aber noch normal sind, handelt es sich um eine so genannte schlafende Überfunktion (latente Hyperthyreose). Umgekehrt liegt eine schlafende Unterfunktion (latente Hypothyreose) vor, wenn der TSH-Wert schon erhöht ist und die Schilddrüsenwerte noch normal sind. Der TSH-Wert ist auch hilfreich bei der Beurteilung, ob eine Schilddrüsenfunktionsstörung durch eine Störung in der Schilddrüse selbst oder in der Hirnanhan gdrüse verursacht wird.

T3/T4-Werte:
Dabei wird die freie Menge der wichtigsten Schilddrüsenhormone im Blut gemessen. Dadurch kann festgestellt werden, ob tatsächlich eiine Über- oder Unterfunktion besteht (manifeste Hyper- bzw. Hypothyreose).
Antikörper-Spiegel:
Es gibt eine Reihe verschiedener Antikörper gegen bestimmte Bestandteile der Schilddrüse oder anderer wichtigerer Substanzen im Zusammenhang mit einer Schilddrüsenerkrankung. Diese Antikörper können im Blut bestimmt werden. Der Nachweis oder die Erhöhung bestimmter Antikörper kann sehr charakteristisch für bestimmte Erkrankungen sein (z.B. TRAK bei Morbus Basedow, TPO bei der Hashimoto-Thyreoiditis). Es gibt allerdings nicht selten Überschneidungen. Manchmal findet sich eine Erhöhung bestimmter Werte auch bei Gesunden. Daher muss bei der Bewertung der Einzelwerte immer auch die gesamte Befundkonstellation berücksichtigt werden.

TRH-Stimulations-Test:
Bei diesem Verfahren wird vor allem die Funktion des Regelkreises zwischen Gehirn und Schilddrüse kontrolliert. TRH ist ein im Gehirn produzierter Botenstoff, der auf die Hirnanhangdrüse einwirkt, die wiederum die Schilddrüse steuert. Nach Gabe von künstlichem TRH werden im Blut Konzentrationsveränderungen des TSH gemessen, was wiederum Rückschlüsse auf verschiedene Krankheiten ermöglicht.

Bei allen Blutuntersuchungen ist es grundsätzlich wichtig zu wissen, dass nicht die reinen Testergebnisse an sich, sondern eine medizinisch fundierte Bewertung in Zusammenschau aller Befunde entscheidend ist.

Neben natürlichen Schwankungen (z. B. während der Schwangerschaft) können die Testergebnisse auch durch schilddrüsenunabhängige äußere Faktoren wie etwa die Einnahme von Schmerzmitteln mit Acetylsalizylsäure (z. B. Aspirin), Kortisonpräparate oder die Antibabypille beeinflusst werden. Dies sollte in einem ausführlichen Patientengespräch zur Sprache kommen.


Feinnadelpunktion
Bei dieser Methode werden durch eine dünne Hohlnadel winzige Gewebeteile aus der Schilddrüse entnommen. Die Nadel wird mit Hilfe von Ultraschall an der gewünschten Stelle positioniert. Mittels Unterdruck können einzelne Zellen herausgesaugt und zur Untersuchung in ein Speziallabor gegeben werden. Die Punktion wird meist zur Abklärung krebsverdächtiger Knoten eingesetzt und kann unter Umständen hilfreiche Hinweise ergeben. Ein definitiver Ausschluss von Bösartigkeit ist dadurch leider nicht möglich.

Behandlung - Medikamentöse Therapie

Bei einem Großteil der Schilddrüsenerkrankungen erfolgt zunächst ein Versuch mit medikamentöser Behandlung. Auch nach einer Operation oder Strahlentherapie ist häufig eine weitere medikamentöse Behandlung erforderlich.


Welche Medikamente kommen zum Einsatz?

Jod
Ein chronischer Jodmangel gilt als ein möglicher Auslöser der krankhaften Schilddrüsenvergrößerung (Struma). Ist die Schilddrüsenhormonlage bei solchen Patienten ausgeglichen, ist die einfachste und wirkungsvollste Therapie die Gabe von Jodid in Tablettenform. Dadurch wird der Jodmangel in der Schilddrüse aufgehoben. In günstigen Fällen kann es alleine dadurch zu einer Verkleinerung oder zur Verhinderung einer weiteren Vergrößerung der Schilddrüse kommen.
Bei einer drohenden oder bestehenden Schilddrüsenüberfunktion ebenso wie einer Schilddrüsenentzündung vom Typ Hashimoto sollte vom Patienten außerhalb der normalen Nahrung kein zusätzliches Jod aufgenommen werden.

L-Thyroxin
Schilddrüsenhormone können sehr gut künstlich hergestellt werden. Sie werden in Tablettenform eingenommen und haben im Vergleich zu anderen Hormonen eine ausgesprochen gute Verträglichkeit. Die Gabe von künstlichem Schilddrüsenhormon ist die Therapie der Wahl bei der Unterfunktion der Schilddrüse (Hypothyreose) ungeachtet der konkreten Ursache. Die häufigsten Ursachen sind das Endstadium der Hashimoto-Thyreoiditis oder die Unterfunktion nach einer Operation oder Radiojodtherapie.
Auch bei einer Jodmangelstruma kann eine Behandlung mit Thyroxin erfolgen. Durch den chronischen Jodmangel kommt es in der Hirnanhangdrüse nämlich zu einer vermehrten Produktion des schilddrüsenstimulierenden Hormons (TSH). Das führt wiederum in der Schilddrüse zu einem Wachstumsanreiz. Durch die Gabe von synthetischem Schilddrüsenhormon kann dieser Mechanismus unterbrochen werden. Dadurch kann bei einem Teil der Patienten eine Verkleinerung der Schilddrüse und manchmal auch von Knoten erreicht werden. Bei einer Jodmangelstruma erfolgt häufig eine Kombinationstherapie von Thyroxin und Jod, da sich die beiden Substanzen gut ergänzen.
Auch bei konsequenter und frühzeitiger Behandlung lässt sich das weitere Wachstum eines Kropfes nicht immer verhindern, so dass zur Verkleinerung eine Operation erforderlich ist.

Wurde bei der Operation viel Schilddrüsengewebe entfernt, erhalten die Patienten nach der Operation künstliches Schilddrüsenhormon, damit es nicht zu einem TSH-Anstieg und damit zu einer erneuten Vergrößerung oder Knotenbildung kommt (Rezidivprophylaxe). Wurde die Schilddrüse komplett entfernt, muss das fehlende Schilddrüsenhormon künstlich zugeführt werden (Hormonersatz), da es ansonsten zu einer gefährlichen Schilddrüsenunterfunktion kommen kann. Vergleichbares gilt auch nach einer Radiojodtherapie. Bei richtiger Dosierung ist die Behandlung mit künstlichem Thyroxin in der Regel frei von Nebenwirkungen. Allerdings muss die richtige Dosierung regelmäßig kontrolliert und bei Bedarf angepasst werden. In den meisten Fällen ist die Tabletteneinnahme lebenslang erforderlich. Bei einer drohenden oder tatsächlichen Überfunktion dürfen natürlich keine zusätzlichen Schilddrüsenhormone gegeben werden.

Thyreostatika
Die übermäßige Produktion von Schilddrüsenhormonen (Hyperthyreose) kann mit so genannten Thyreostatika vermindert werden. Hierfür gibt es verschiedene Medikamente mit unterschiedlichen Wirkmechanismen. Heutzutage werden am häufigsten Medikamente vom Thionamid-Typ (Thiamazol, Carbimazol) eingesetzt. Diese hemmen in der Schilddrüse den Einbau von Jod in die Schilddrüsenhormone und reduzieren damit die Neuproduktion. Die bereits im Körper befindlichen Schilddrüsenhormone werden durch diese Medikamente nicht beeinflusst. Die Senkung des erhöhten Hormonspiegels erfolgt erst durch den natürlichen Abbau und kann daher einige Zeit in Anspruch nehmen.
Thyreostatika sind zwar sehr effektiv, leider aber auch nicht frei von zum Teil sehr gefährlichen Nebenwirkungen. Daher sind unter der Therapie engmaschige ärztliche Kontrollen erforderlich. Wegen dieser Nebenwirkungen sind Thyreostatika zur Langzeittherapie nur sehr eingeschränkt geeignet. Bei Patienten mit einer länger bestehenden Hyperthyreose sollte daher eine alternative und definitive Behandlung durch eine Operation oder eine Radiojodtherapie in Erwägung gezogen werden.

Betablocker
Bei einer Schilddrüsenüberfunktion können Störungen des Herz-Kreislauf-Systems mit Herzrasen, Herzrhythmusstörungen, Bluthochdruck oder Zittern im Vordergrund stehen. Solche Folgen können bis zum Erreichen einer normalen Schilddrüsenfunktion durch Thyreostatika mit so genannten Betablockern behandelt werden. Nach der Normalisierung der Schilddrüsenüberfunktion bessern sich in der Regel auch die Auswirkungen der Hyperthyreose auf das Herz-Kreislauf-System.

Antiphlogistika
Bei akuten schmerzhaften Entzündungen mit lokalen Beschwerden kann eine medikamentöse Behandlung mit „Entzündungshemmern“ (Antiphlogistika) erforderlich sein. Bei schweren Verlaufsformen ist manchmal auch der kurzfristige Einsatz von Kortison nötig.

Behandlung - Radiojodtherapie

Die Radiojodtherapie ist eine nuklearmedizinische Methode zur Behandlung von Schilddrüsenerkrankungen.

Wie funktioniert die Radiojodtherapie?
Bei der Radiojodtherapie wird eine winzige Menge von radioaktivem Jod in Form einer Tablettenkapsel oral verabreicht. Welche Strahlendosis zur Therapie erforderlich ist, richtet sich nach der zu behandelnden Erkrankung. Das radioaktive Jod findet seinen Weg quasi „automatisch“ , denn es wird im Körper nur von den Schilddrüsenzellen aufgenommen, die Schilddrüsenhormone produzieren.

 Bei richtiger Dosierung der Radioaktivität bleiben die gesunden Zellen mehr oder weniger unbehelligt zurück. In den Schilddrüsenzellen angekommen, gibt das radioaktive Jod Beta-Strahlen ab. Diese bewirken in den Schilddrüsenzellen Schäden, die zum programmierten Zelltod führen. Dadurch kann Schilddrüsengewebe zerstört und dieser Effekt auch zur Behandlung verschiedener Erkrankungen eingesetzt werden.


Was kann die Radiojodtherapie bewirken?
Besonders reizvoll ist diese Therapie zur gezielten Ausschaltung von überaktivem Schilddrüsengewebe (z.B. autonome Adenome, Morbus Basedow). Durch die Zerstörung der Schilddrüsenzellen kommt es auch gleichzeitig zu einer Verkleinerung der Schilddrüse. Diese Wirkung kann etwa bei einer krankhaften Schilddrüsenvergrößerung (Struma) genutzt werden. Die Effektivität ist allerdings limitiert, da nur aktive Schilddrüsenzellen verkleinert werden. Kalte Knoten, Zysten, Vernarbungen oder Verkalkungen bilden sich mit Hilfe der Radiojodtherapie nicht zurück.

Radioaktives Jod kann außerdem zur Zerstörung von Schilddrüsenkrebszellen eingesetzt werden. Voraussetzung ist, dass die Krebszellen am Jodstoffwechsel teilnehmen. Das trifft in der Regel nur auf so genannte differenzierte Karzinome zu. Diese speichern zwar weniger Jod als die normalen Schilddrüsenzellen. Wurden die anderen Schilddrüsenzellen aber im Rahmen einer Tumoroperation komplett entfernt, nehmen auch Zellen von papillären und follikulären Schilddrüsenkrebsen Jod auf und können dann zerstört werden. Hierdurch sollen alle möglicherweise noch im Körper versteckten Tumorzellen vernichtet werden.

Mit Ausnahme sehr kleiner und früher Tumore ist eine zusätzliche Radiojodtherapie daher fester Bestandteil des Therapiekonzeptes nach der chirurgischen Entfernung differenzierter Schilddrüsenkrebse. Ein weiterer Behandlun gsansatz kann sich bei inoperablen jodspeichernden Metastasen ergeben.


Was ist beim Einsatz von radioaktivem Jod zu beachten?
Der gewünschte Wirkungseintritt kann mehrere Monate auf sich warten lassen. Wegen der, wenn auch geringen, Radioaktivität verbietet sich ein Einsatz der Radiojodtherapie bei Schwangeren und Kindern. Nach einer Radiojodtherapie sollte auch für mindestens sechs Monate keine Schwangerschaft eintreten.

Nach der „Strahlenschutzverordnung“ darf die Behandlung in Deutschland nur in speziell dafür eingerichteten Klinik- oder Krankenhausstationen erfolgen. Der stationäre Aufenthalt dauert in der Regel zwei bis sechs Tage. Die Patienten befinden sich in dieser Zeit in „Quarantäne“, weil sie in ihren Ausscheidungen und ihrer Atemluft noch mindestens 48 Stunden nach Einnahme der Kapsel Radioaktivität abgeben.

Welche Strahlendosis in der Schilddrüse und ihren einzelnen Arealen wirksam ist, wird regelmäßig während des stationären Aufenthaltes gemessen. So kann – wenn nötig – das Ausmaß der Zerstörung über die verabreichte Strahlendosis variiert werden.

Radiojodtherapie oder Schilddrüsenoperation?
Die Ergebnisse und die möglichen Nebenwirkungen hängen im Wesentlichen von der zu Grunde liegenden Erkrankung und der verabreichten radioaktiven Dosis ab. Günstig für die Radiojodtherapie sind im Allgemeinen Überfunktionen ohne eine wesentliche Vergrößerung der Schilddrüse. Bei größeren Strumen kann die Radiojodtherapie eine Alternative zur Operation sein, wenn ein chirurgischer Eingriff aufgrund von Vorschäden oder Begleiterkrankungen zu belastend wäre. Ob eine Radiojodtherapie oder besser eine Operation in Frage kommt, ist in jedem individuellen Fall gemeinsam mit dem Patienten zu entscheiden.

(von Prof. Dr. med. Markus Dietlein, Universitätsklinikum Köln)


Bei welchen konkreten Erkrankungen ist eine Radiojodtherapie möglich?
Gutartige Schilddrüsenerkrankungen, die mit Radiojod behandelt werden können, sind:

  • Basedow-Krankheit
  • Schilddrüsenüberfunktion (Hyperthyreose) bei „heißen Knoten“ (unifokale, multifokale oder disseminierte Autonomie)
  • Latente Hyperthyreose bei Autonomie
  • Rezidivstruma (Neuauftreten einer Schilddrüsenvergrößerung nach Operation)
  • Großvolumige Struma


Welche Vor- und Nachteile hat eine Radiojodtherapie?

Vorteile der Radiojodtherapie

Durch die Radiojodtherapie sollen eine Operation und eine Narkose vermieden werden. Eine Schädigung des Stimmbandnervs (Nervus recurrens) oder der Nebenschilddrüsen ist durch die Radiojodtherapie nicht zu befürchten. Die Strahlenexposition außerhalb der Schilddrüse ist gering. Spätfolgen wie Krebs oder Leukämie kommen nicht vor, auch eine Schwangerschaft ist sechs Monate nach Radiojodtherapie ohne Risiko möglich.

Nachteile der Radiojodtherapie

Aus Strahlenschutzgründen ist ein stationärer Aufenthalt sinnvoll und in Deutschland auch gesetzlich vorgeschrieben, dieser beträgt durchschnittlich fünf Tage (3-12 Tage). Die Radiojodtherapie wirkt im Gegensatz zur Operation nicht schlagartig, sondern es dauert etwa drei Monate, bis die Wirkung allmählich eintritt.

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